浅谈苯丙胺类兴奋剂依赖的临床处置及康复干预
时间:2017-08-15  浏览次数:

  苯丙胺类兴奋剂(ATS)是苯丙胺及其衍生物的统称,涉及几十个品种,具有药物依赖性(主要是精神依赖性)、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制和拟交感能效应等药理、毒理学特性,是联合国精神药品公约管制的精神活性物质。主要包括以下几类:①兴奋型苯丙胺类:这类化合物以中枢神经系统兴奋作用为主。代表药物有苯丙胺、甲基苯丙胺(MA,俗称“冰毒”)、卡西酮、哌醋甲酯(利他林)等。②致幻型苯丙胺类:这类化合物具有导致用药者产生幻觉的作用。代表药有二甲氧甲苯丙胺(DOM)、溴基二甲氧苯丙胺(DOB)和麦司卡林等。③抑制食欲型苯丙胺类:这类化合物具有抑制食欲作用。包括苯甲吗啉、苯二甲吗啉、芬氟拉明、右旋芬氟拉明等。④混合型苯丙胺类:这类化合物兼具兴奋和致幻作用。包括亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA)和亚甲二氧基乙基苯丙胺(MDEA),“摇头丸”多指MDMA,但目前国内黑市购买者多为苯丙胺类兴奋剂的混杂剂。

  历史上苯丙胺类兴奋剂曾用于呼吸障碍、充血、精神分裂症、肥胖、多动症等疾病的治疗,但自60年代起苯丙胺类兴奋剂的使用性质就发生了根本性改变,人们使用苯丙胺的主要目的由“医疗”转为追求其精神刺激效应和娱乐,特别是90年代以后,以甲基苯丙胺和亚甲二氧基甲基苯丙胺等为主的ATS娱乐性质的滥用增长势头迅猛。研究表明苯丙胺类属拟交感胺类中枢兴奋剂,易通过血脑屏障,吸食后选择性作用于脑干以上的中枢神经系统部位,可提高大脑皮质兴奋性,增强中枢神经系统活动。其作用机制是通过刺激中枢和外周的神经末梢释放单胺类神经递质多巴胺和去甲肾上腺素,并阻断递质的再摄取,使突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素水平上升,从而产生神经和精神效应。由于上述苯丙胺类兴奋剂的毒理学作用,加上人们对苯丙胺类依赖的性质、危害性后果等认识的不足,以及对此类物质管制的执法力度等原因,使得苯丙胺类兴奋剂成为21世纪全球范围滥用最为广泛的毒品,东亚和东南亚地区ATS滥用情况尤为突出。截止2015 年4月24日,以我省为例,在所戒毒人员7924人中,吸食苯丙胺类合成毒品人员为6363人,比例高达80.3%。

  为进一步规范苯丙胺类药物依赖的诊断治疗工作, 2009年中华人民共和国卫生部(现中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会)修订了《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》,该《指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗,兼顾其他治疗措施,包括心理社会干预、行为矫正、防止复吸等,对治疗苯丙胺类药物依赖有着指导规范作用。现结合该《指导原则》以及工作实际,浅谈一下苯丙胺类兴奋剂依赖的临床处置及康复干预。

  首先,在对苯丙胺类依赖治疗问题上,长期以来存在两种观点:一些专家认为对大多数苯丙胺依赖者来说治疗是无价值和不能被接受的,如无严重并发症无需特殊的(特别是药物)治疗;另一种观点则认为应给予包括心理、行为和药物在内的积极治疗。世界卫生组织倾向于后一种观点。近30年来的研究表明,长期滥用苯丙胺类物质可造成大脑功能与结构、脑形态学和脑神经生物学的一系列病理性改变,可导致脑多巴胺能神经元的不可逆损伤,在人体尸检时还发现大多数苯丙胺过量中毒死亡者中都有脑血管破裂出血的病理改变。由于苯丙胺类兴奋剂依赖产生原因的复杂多样性,使得生物-心理-社会医学模式成为认识和治疗苯丙胺类物质依赖的基本模式,药物治疗、认知-行为治疗、心理康复治疗和社会综合干预是苯丙胺类依赖治疗的重要内容。

  其次,药物治疗主要侧重于以下几个方面:

  一、苯丙胺类兴奋剂急性中毒治疗

  苯丙胺急性中毒症状主要为中枢神经系统极度兴奋的表现:过度活动、面部发红、发热、出汗、心跳增加、致命的心律失常、心肌缺血、血压升高(有时可导致颅内出血)、精神亢奋、刺激性欲、焦躁不安、震颤、惊厥、攻击或暴力行为、偏执行为、偏执妄想、精神错乱、分裂症等,致命危险性在于惊厥,血压升高,心律失常以及脱水,水、电解质平衡紊乱等滥用导致的并发症。苯丙胺急性中毒的严重程度取决于以下因素:滥用物质的性质、滥用物质中的杂质、滥用剂量、个体敏感性、滥用途径与吸收速率、滥用环境、有关行为、并发症。

  治疗原则:

  1、将吸毒人员置于安静的环境,减少刺激。

  2、严密监测生命体征,维持呼吸、循环稳定,维持水电解质平衡,必要时给氧。

  3、鼓励多饮水,如口服滥用药物时间不超过4小时可行洗胃、催吐。

  4、酸化尿液以加快苯丙胺类药物的排泄,予氯化胺0.5g口服,每3-4小时重复1次,使尿液pH值控制在6.6以下。如果吸毒人员有高热、出汗、代谢性酸中毒,则不宜酸化尿液。

  5、可采用物理降温方法降低体温。

  6、若吸毒人员出现惊厥,则缓慢静脉注射苯二氮卓类药物,如地西泮10-20mg/次, 必要时15分钟重复1次。静脉注射地西泮能导致喉痉挛或呼吸抑制,应做好气管插管准备。

  7、如出现严重高血压应警惕颅内出血,给予紧急处理,可使用酚妥拉明2-5mg静脉缓慢注射。

  8、兴奋激越、行为紊乱,可使用多巴胺受体阻滞剂如氟哌啶醇2.5-10mg肌肉注射,亦可用苯二氮卓类如地西泮10-20mg静脉缓慢注射。如出现锥体外系反应可使用抗胆碱类药物,如氢溴酸东莨菪碱(海俄辛)0.3-0.5mg肌肉注射。必要时可采取保护性约束。

  9、谵妄:可用氟哌啶醇控制兴奋、激越、幻觉、妄想等症状,剂量不宜太大,以免加重意识障碍。

  10、中毒程度极重者可采用腹膜透析或血液透析。

  11、对于昏迷患者,应特别注意观察呼吸、循环系统变化。

  12、除ATS外,应排除使用其它毒品的可能性,有条件应进行血尿样检测以证实诊断。

  二、苯丙胺类兴奋剂戒断症状处理

  长期且大量使用苯丙胺类兴奋剂,当停止(或减少)用量后数小时至数天内可出现焦虑情绪和疲乏、失眠或睡眠增多及精神运动性迟滞或激越等戒断症状。诊断标准为:⑴曾大量长期服用苯丙胺或类似药物,而现停用(或减量)。⑵服用之后几小时或几天出现心境恶劣及下列生理改变之2项以上。①乏力;②生动而令人不愉快的梦;③失眠或嗜睡;④食欲增加;⑤精神运动性迟缓或激越。⑶由于以上症状产生了临床上明显的痛苦烦恼,或社会活动、职业工作或人际交往等其他方面产生严重的功能缺损。⑷这些症状并非由于一般躯体情况所致,也不可能归于其他精神障碍。

  目前尚没有可以推荐的替代药物,一般来说,如能保证充足的睡眠和营养,大部分苯丙胺依赖患者的戒断症状可在几日后逐渐消失,不需要特殊处理。部分吸毒人员在停药后出现较为严重的抑郁,可持续数周或更长时间,需密切注意,防范自杀。

  1、抑郁、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物,如5-羟色胺再摄取抑制剂(如氟西汀20-40mg/日口服、帕罗西汀20-40mg/日口服、舍曲林50-150mg/日口服);也可使用去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂,如文拉法辛75-150mg /日口服;还可使用去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂,如米氮平15- 30mg/日口服。若使用三环类抗抑郁药,如米帕明(丙咪嗪),则从小剂量25mg/日口服用起,逐渐增加到100- 150mg/日口服。

  2、若吸毒人员出现幻觉、妄想症状,建议使用非典型抗精神病药物,如利培酮2-4mg/日口服或奥氮平5-20 mg/日口服,也可用氟哌啶醇2-10mg/日口服,待幻觉、妄想症状消失后逐渐停止使用。

  3、谵妄者应进行系统检查以排除其他原因,如中枢神经系统感染、颅内出血、滥用其他依赖药物或酒精等。

  由于收治时间等原因,目前我省多家强制隔离戒毒所收治的苯丙胺类兴奋剂依赖者中急性中毒及戒断综合症病患极少,但我们仍需做好相关知识及技能储备,避免在将来工作中处于被动。

  三、苯丙胺类兴奋剂慢性中毒治疗

  1、精神病性症状及情感症状的治疗

  由于绝大多数苯丙胺类兴奋剂依赖者都有不同程度的精神障碍,可在长期滥用药物后逐渐出现,也可在一次滥用后发生,其症状表现与偏执型精神分裂症相似,应注意鉴别,表现为错觉及幻觉、敏感、多疑、偏执、被害妄想、自伤和伤人等,个别患者可出现躁狂样表现。因此,对苯丙胺类兴奋剂依赖者的治疗目的应包括针对患者并发或同时存在(或潜在)的精神障碍,包括情感障碍,焦虑障碍,分裂型精神症,抑郁和其它身心障碍。治疗过程中应首先将吸毒人员置于安静的环境中,减少刺激、给予充分安慰,减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和冲动攻击行为,可使用抗精神病药物,如利培酮2-4mg/日口服或奥氮平5-20mg/日口服,也可使用氟哌啶醇2-10 mg/日口服。如患者出现抑郁、焦虑等情感症状,应做好对症治疗。

  2、心理行为治疗

  尽管心理干预常不能达到立竿见影的效果,但却有益于使滥用者获得身心全面康复,并为最终回归社会和预防复吸奠定基础。心理行为治疗主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题,主要目的是预防复发和复吸。

  (1)动机强化治疗:帮助吸毒人员认识自己的问题,端正戒毒动机(不少毒品依赖者在求治或被迫治疗时,内心所定的目标并不是彻底戒断,而是希望减少用量、恢复身体状况。这些人治疗后的复吸率自然会高于那些确实有戒除毒瘾愿望且希望彻底摆脱毒品的依赖者),树立正确的戒毒态度,增强戒毒决心,制订针对性治疗计划并帮助吸毒人员坚持治疗,增加戒毒治疗的成功率。

  (2)认知治疗:改变吸毒人员的不良认知方式,特别是对使用苯丙胺类兴奋剂的错误认知;帮助吸毒人员应对急、慢性药物渴求,强化吸毒人员的不吸毒行为,预防复吸。基本的方法有:讨论对滥用与戒除苯丙胺类兴奋剂的矛盾心理;找出诱发渴求、使用苯丙胺类兴奋剂的情绪及环境因素;找出应付内外不良刺激的方法,打破重新吸毒的恶性循环。  

  (3)行为治疗:通过正性、负性强化以及惩罚等行为技术强化病人的不吸毒行为及其他健康行为,促进病人生活技能,降低复吸的可能性。

  (4)集体治疗:是国外采用最广泛的吸毒者心理康复模式,主要通过吸毒者自助和互助来矫正自己的人格问题,改善人际关系,树立对自己负责任的观念。通过交流发现吸毒人员间的共同问题,增进吸毒人员间的交流和理解,制订出切实可行的治疗方案。也可使吸毒人员在治疗期间相互监督、相互支持,增进其与医师间的接触,有助于预防复吸、促进康复。

  (5)家庭治疗:家庭治疗的目的包括鼓励家人支持病人戒除苯丙胺类兴奋剂及其它依赖性物质,帮助病人调整社会适应能力和工作能力,远离吸毒朋友,维持良好的婚姻状态,改善病人与其家庭成员间的关系,促进家庭成员间的感情交流,提高治疗支持程度。

  最后,由于苯丙胺类兴奋剂等药物依赖是一种慢性、复发性疾病,减少复吸的频度及复吸的严重性是治疗的关键。预防复吸治疗主要帮助病人找出复吸的危险因素,如:渴求、戒断症状、某些条件刺激、不良的社会环境及人际关系等,使他们掌握应付不良环境及心理应激的方法,结合药物与心理、社会及行为治疗,达到全面康复和预防复吸的目的。在干预过程中我们需要注意以下几点:

  1、苯丙胺类兴奋剂依赖的吸毒人员与阿片类药物依赖的吸毒人员在行为方面存在诸多差异,不宜将两类吸毒人员置于同一病房内治疗,以免相互影响。

  2、使吸毒人员正确认知苯丙胺类兴奋剂的精神依赖性。一方面,由于苯丙胺类具有很强的精神依赖性,属于滥用潜力最大和成瘾性最高一类的毒品,可一次成瘾。另一方面,由于其复吸率高,许多吸毒人员多次戒毒失败后容易丧失成功重返社会的希望。对此,我们要引起重视,必须让戒毒人员摆脱失望,树立正确的戒毒观念,使其认识到一旦形成苯丙胺类兴奋剂依赖,要根治就需要一个长期复杂的过程,要有戒毒必胜的信念,也要有长期戒治的心理准备。

  3、苯丙胺类兴奋剂依赖者中常有多药物滥用。和其它各种毒品一样,除了其本身的活性成分之外,使用者还可能受到产品中其它杂质的影响。在我国,非法市场上平常所称的“摇头丸”,其主要成分是甲基苯丙胺,作为次要成分的掺杂剂则有麻黄素、咖啡因、氯胺酮、非那西汀、苯巴比妥、安定、扑热息痛等。

  4、苯丙胺类兴奋剂的欣快作用可使人在不需要时产生性接触欲望,造成乱性行为,大大增加了HIV/AIDS和其他传染病传播的危险。

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